Telemedicin, Teknologirådets rapport, Afsnit 2. Hvad er telemedicin

Moderne telemedicin ophæver mangfoldige af de begrænsninger, der ligger i afstanden fra patienten. Hjælpen kan ydes på et langt bedre grundlag, herunder med synets hjælp og med minimal forsinkelse, med en samtidig tovejs lyd-, data- og billedkommunikation (interaktiv video).

Mandag d. 8. december 1997
Teknologirådet
Emnekreds: Telemedicin.

Indholdsfortegnelse:
2.1 Telemedicin, udvikling og anvendelse
2.2 Telemedicin i Danmark
2.3 Telemedicin - definition
2.4 MedCom og HEP


2.1 Telemedicin, udvikling og anvendelse
Medicinsk personale har selvfølgelig altid hjulpet og rådgivet hinanden og patienterne via brev, telegrafi, radio, fax eller telefon.

Udviklingen af moderne telemedicin tog fart i 1980'erne først og fremmest med henblik på
  • at yde ekspertbistand til små og spredte befolkningsgrupper i øde områder og deres medicinske hjælpepersonale, til olieboreplatforme, til udstationeret militær og til skibe,

  • at etablere forbindelse til mobile enheder i forbindelse med f.eks.
    • - patienttransport
    • - katastrofesituationer.
Denne form for telemedicinsk service startede i USA og Canada. I Europa kom Norge, Sverige, Finland, Grækenland, Italien og Frankrig hurtigt med. I dag er telemedicin lovgivningsmæssigt en af grundpillerne i Australiens sundhedsvæsen.

Moderne telemedicin ophæver mangfoldige af de begrænsninger, der ligger i afstanden fra patienten. Hjælpen kan ydes på et langt bedre grundlag, herunder med synets hjælp og med minimal forsinkelse, med en samtidig tovejs lyd-, data- og billedkommunikation (interaktiv video). Det er ligeledes muligt at transmittere registreringer fra patienten som f.eks. elektrokardiogram (EKG), blodtryk, hjertelyd, o.s.v. Anvendelsesområderne har i første omgang været
  • al billeddiagnostisk virksomhed (røntgen, scanning, endoskopi, øjenbilleder, patologi, hudsygdomme),
  • hjertesygdomme,
  • hudsygdomme,
  • kroniske sygdomme som diabetes og cancer (til erstatning for patienternes hyppige besøg på fjerntliggende specialcentre),
  • obstetrik (graviditetsovervågning),
  • patientovervågning under transport.
I denne liste er der ikke taget stilling til, hvor langt ud blandt sundhedspersonalet, netværket strækkes. Det vil være naturligt i fremtiden at inddrage ikke blot de praktiserende læger, men også hjemmesygeplejen i nettet, og i visse tilfælde etablere direkte visuel kontakt til patienternes hjem. Fra udlandet foreligger der ret inkonklusive undersøgelser af, hvorledes interaktiv video fungerer. Undersøgelserne giver anledning til overvejelser om, hvordan sundheds- og socialvæsen bedst etablerer direkte kontakt med patienten i dennes hjem.

Tekniske løsninger
Kommunikationen i telemedicin baserer sig typisk på tre typer af principper, hvoraf to teknisk har samme udgangspunkt, nemlig internet-teknologi og den dertil knyttede web-teknologi.
  1. Interaktiv video, der tillader samtidig tovejskommunikation af lyd og billede.
  2. Elektronisk postforsendelse med postkasse hos afsender og modtager.
  3. Private eller lukkede kommunikationsnet mellem en gruppe af brugere. De anvender oftest Internet protokollen TCP/IP (intranet eller ekstranet)
Interaktiv video er et telekonferencesystem, hvor sender og modtager kan kommunikere med lyd og samtidige levende billeder. Det kan installeres som et system i sig selv eller som en ekstra funktionalitet på PC'ere. Den første løsning er velegnet til undervisning og til egentlige konference- og diskussionsformål, men kræver et centralt sende- og modtagestudie. PC-løsningen er billigere og har den fordel, at den fungerer direkte fra f.eks. rådgiverens kontor. Den er ideel, hvor et sygehus skal give råd inden for forskellige specialer, f.eks. røntgen- og ultralyddiagnostik, øjensygdomme, vævsmikroskopi etc. En PC-løsning på specialistens kontor svarer til en telefon med levende billeder. De fleste PC-løsninger har endnu den ulempe, at billedfremføringen sker med 15-16 billeder/sek., hvor 30 billeder/sek. er det ønskelige.

Elektronisk post via internet med postkasse fungerer tidsforskudt, idet svarafgivelse foregår, når meddelelsen er modtaget, enten på et aftalt tidspunkt eller når det passer modtageren at svare. Der kan sendes tekst, lyd og enkeltbilleder via elektronisk post. Transmissionen tager tid, d.v.s. ca. 5 minutter for et billede afhængig af kommunikationsliniernes hastighed. Billederne kan f.eks. være røntgen- og scanningsbilleder, mikroskopibilleder, billeder fra øjen- eller øreundersøgelser eller fra indvortes kikkertundersøgelser af mave-tarmkanalen. Lyden kan være en ledsagende mundtlig forklaring, en stetoskopisk optaget hjertelyd eller en optagelse af lyden af patientens vejrtrækning.

Det tredje princip er lukkede kommunikationsnet, typisk ved WEB hjemmesider, til samarbejde mellem en gruppe brugere. Aftalte datasæt vedrørende specifikke patienter indgår i brugerens fælles database. Det kan dreje sig om symptomer, laboratorieværdier, billeder, valg af behandling og dens effekt. Efterhånden som databasen opbygges og bliver robust, bliver den til gruppens systematisk registrerede erfaring, som kan bruges i tvivlstilfælde, til undervisning og som grundlag for fremtidige beslutninger.

2.2 Telemedicin i Danmark
De klassiske anvendelsesformer for telemedicin har ikke hidtil forekommet bydende nødvendige i Danmark, hvor det sundhedsfaglige net er tætmasket, og hvor befolkningstætheden er rimelig stor, når man ser bort fra Grønland, Færøerne og specielle arbejdsgrupper som f.eks. søfarende.

Arbejdsgruppen har ikke gennemført en egentlig afdækning af telemedicin anvendelsen i Danmark. Men DSI-Instituttet for Sundhedsvæsen deltager i en fælles nordisk undersøgelse af de telemedicinske ydelser i sundhedsvæsenet. En rapport fra denne undersøgelse forventes at foreligge ultimo 1997.

Vi skal her blot nævne nogle eksempler:

Rigshospitalet yder en telemedicinsk service over for Færøerne og Grønland inden for billeddiagnostik.

Sydjysk Universitetscenter og Søfartsstyrelsen deltager i EU-projektet MERMAID©, som skal opbygge en særlig telemedicin service for fiskeri- og handelsflåden. Denne service er en udbygning af den eksisterende Radio Medical tjeneste. MERMAID© indeholder følgende elementer:
  • en elektronisk patientjournal, hvor paramedicineren om bord guides igennem en sygehistorie og en objektiv undersøgelse,
  • et kommunikationsmodul, som sikrer en korrekt udveksling af informationer mellem skibet og lægen,
  • beskrivelser i form af tekst, tegninger og film af en række diagnostiske og terapeutiske procedurer,
  • en database indeholdende skibets medicinske udstyr og omfattende en detaljeret beskrivelse af den medbragte medicin,
  • information om symptomer, observationer og behandlinger for en lang række sygdomme og ulykker,
  • et træningsmodul, hvor programmets detaljer kan afprøves.
Men der er også spredte tiltag i Danmark, som ikke bygger på særlige afstande, og som illustrerer, at der er konkrete anvendelsesbehov.

I Viborg Amt anvendes telemedicin på to områder. Man har etableret et konference system mellem Patologisk Institut på Skive Sygehus og Medicinsk Afdeling (onkologisk afsnit) på Viborg Sygehus. Systemet anvendes overvejende til 5 - 15 minutter lange konferencer om dagsaktuelle problemstillinger vedr. kræftpatienter. Konferencen etableres på den måde, at Medicinsk Afdeling kontakter Patologisk Institut for at drøfte mikroskopiske forandringer i prøver, som samtidig kan ses som skærmbilleder på computer og tv. Deltagerne i konferencen har under drøftelsen samtidig mulighed for at se hinanden på skærmen.

Endvidere har man i Viborg Amt digitaliseret røntgenbilleder i stedet for de traditionelle fotoplader. Denne digitalisering giver mulighed for en lettere adgang til lagrede billeder, for at læger på hvert sit sygehus kan drøfte røntgenbilleder samtidig med, at de kan se billederne, og endelig kan billeder overføres til andre sygehuse i forbindelse med behandling.

Telemedicin kan i fremtiden få mange anvendelser. Man kan forbinde regionale sygehuse med uens sammensætning af lægelige specialer; man kan etablere forbindelse til praktiserende speciallæger, alment praktiserende læger, andet sundhedspersonale, og i visse tilfælde kan patienter modtage telemedicinsk service direkte i hjemmet.

Telemedicin er naturligvis ikke afgrænset til små regioner som de danske amter. Nettet kan spændes ud, så det bliver både amts- og landegrænseoverskridende.

Man har fra starten været opmærksom på, at de nye teknologier er velegnede til undervisning og videreuddannelse af medicinsk personale, herunder praktisk oplæring i f.eks. kirurgiske teknikker, bl.a. via interaktiv video (samtidig tovejs billed- og lydkommunikation). Visse medicinske specialer som f.eks. patologi har især i Frankrig udviklet særlige kollegiale netværk, hvor isolerede specialister med digital teknologi sender billeder af vævsprøver til hinanden, når de er i tvivl om, hvordan billedet skal tolkes.

Et nyt og uomgængeligt element med relation til telemedicin vil blive patienters frie adgang til via Internettet at komme i kontakt med selvhjælpsgrupper og foreninger af patienter med patientens sygdom. Det kan f.eks. dreje sig om sukkersyge, epilepsi, kræft eller problemer med kunstig tarmåbning. De oplysninger, patienterne her kan hente, er ofte meget præcise og nyttige. Visse steder i verden kan patienter købe medicinske ydelser eller indhente såkaldt "second-opinions", når de føler sig usikre på den allerede stillede diagnose eller det givne behandlingstilbuds rigtighed. Denne service ydes af "klinikker", der kun eksisterer på Internettet.

2.3 Telemedicin - definition
Teknologien bag det såkaldte informationssamfund bygger på en forventet integration af telefoni, television, informationsteknologi og telekommunikation. Telemedicin er et nyt ord, der er opstået i forbindelse med denne udvikling. Typisk er telemedicin knyttet til de muligheder, som følger af den edb-baserede informations-teknologi.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at det er vigtigt at undgå en definition, der alene har et udgangspunkt i informationsteknologien. For det første handler telemedicin om en overføring af medicinsk information ved hjælp af telemedie til at bringe kvalificeret rådgivning og hjælp til patienter og det medicinske personale, der omgiver dem, og det er således ikke enhver overførsel af sundhedsdata, der kan anses for at være telemedicin. For det andet vil en sådan definition udelukke andre former for telemedicin, f.eks. de søfarendes radio medical service, da denne ikke foreløbigt vil anvende edb-baseret teknologi. Heroverfor står, at de fleste nok vil mene, at radio medical tjenesten hører under telemedicin, og måske tillige kunne kaldes for verdens ældste telemedicinske system. For det tredie vil ny udvikling af informations-teknologien føre til, at telemedicin får nyt indhold; f.eks. har de seneste års udbredelse af Internet og Web-teknologi åbnet for nye telemedicin muligheder.

Telemedicin er ikke teknologi, men kan bedre betragtes som medicinsk handlen, hvor teknologien anvendes som et hjælpemiddel. Denne synsvinkel kommer også til udtryk i WHO´s definition, hvor det hedder, at telemedicin er the practice of health care using interactive audio, visual and data communications. This includes health care delivery, diagnosis, consultation and treatment, as well as education and transfer of medical data.

Den edb-baserede informations-teknologi giver en lang række nye muligheder for handlen, som er en service for borgerne og et redskab for det sundhedsfaglige personale. Sådanne telemedicin anvendelser kan vurderes hver for sig omfattende tekniske, økonomiske, organisatoriske, etiske og kulturelle problemstillinger, som f.eks. behandles i en medicinsk teknologivurdering (MTV). MTV kan derfor ikke udarbejdes for telemedicin som helhed.

I denne rapport har arbejdsgruppen lagt den meget åbne opfattelse af telemedicin, som medicinsk handlen, til grund for at vurdere Teknologirådets spørgsmål om en generel udnyttelse af telemedicin i sundhedssektoren.


2.4 MedCom og HEP
I øjeblikket er to større, fælles it-projekter i gang i den danske sundhedssektor: MedCom, det danske sundhedsdatanet og HEP-projektet, handlingsplan for elektroniske patientjournaler.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at disse projekter i det mindste ligger i periferien af telemedicin og arbejdsgruppen ser derfor heller disse projekter som en start på telemedicin i Danmark. Det er dog klart, at de har en snæver sammenhæng med telemedicin. MedCom indebærer, at anvendelse af datakommunikation udbredes i sundhedssektoren. På den måde skabes der grundlag for, at telemedicin lettere kan udbredes. Den elektroniske patientjournal er en opbevaring af digitaliserede oplysninger om patienten, og den har dermed en umiddelbar sammenhæng med en udbredt anvendelse af telemedicin. Et sundhedsdatanet og elektroniske patientjournaler kan ses som underliggende værktøjer, som vil kunne give en opbygning af telemedicin et fundament at bygge videre på.

MedCom
MedCom projektet har sigtet mod at etablere grundlaget for, at de hyppigst forekommende meddelelser i sundhedssektoren kunne udveksles på en standardiseret måde. Meddelelserne omfatter:
  • Recepter fra praktiserende læger til apoteker
  • Rekvisitioner vedr. ydelser fra klinisk kemiske, patologiske og mikrobiologiske laboratorier
  • Henvisning fra sygehuse til praktiserende læger
  • Udskrivningsbrev til praktiserende læger fra sygehuse
  • Røntgen rekvirering til røntgenafdelinger fra praktiserende læger
  • Røntgen svar fra røntgenafdelinger til praktiserende læger
  • Sygesikringsafregninger til sygesikringen fra apoteker og fra praktiserende læger
  • Booking af undersøgelser til sygehuse fra praktiserende læger i lokalt forsøg.
Disse meddelelser er anslået til at omfatte 30 millioner rutinemæssige meddelelser årligt og ca. 90% af den daglige strukturerede kommunikation til og fra praktiserende læger.

Der forestår nu en egentlig udbredt implementering og anvendelse i sundhedssektoren, og der er igangsat et MedCom II projekt, som bl.a. skal løse denne opgave.

HEP-projektet
HEP-projektet etablerer et samarbejde mellem sundshedsministeriet og sygehusejerne som skal planlægge, igangsætte og koordinere udviklingen vedrørende den elektroniske patientjournal (EPJ). Teknologien er grundlæggende tilstede, op EPJ produkterne er på vej. Mange sygehuse er igang med at etablere en moderne elektronisk infrastruktur. Men de produkter, der i dag kan købes, skal dog opfattes som 1. generations EPJ-systemer.

HEP-projektet skal bla. skabe rammerne for, at EPJ-leverandørerne kan etablere et konstruktivt samarbejde indbyrdes og med deres kunder og sikre tekniske sammenhænge mellem forskellige løsninger.
Forrige afsnit:
Afsnit 1. Projektets baggrund
Indholdsoversigt Næste afsnit:
Afsnit 3. Handlingsplan