Telemedicin har vi haft i mange år

Når udvikling af telemedicin startede netop i Nordnorge så skyldes det et ønske om at skaffe en mere lige adgang for befolkningen til sundhedsvæsenet. Vi har præcis det samme problem hos os: Omkring halvdelen af tiden på Dronning Ingrids Hospital går med at reparere på befolkningen i Nuuk - selv om Nuuks indbyggere kun udgør 20% af den samlede befolkningen.

Tirsdag d. 4. juni 1996
Anders Nilsson, Redaktør for Kamikposten.dk  
Emnekreds: Informationsteknologi, Sundhedsvæsenet, Telemedicin.

Indholdsfortegnelse:
Nordnorge
Nøgletal for sundhedssektoren:
Der er mange paralleller mellem det nordligste Norge og Grønland, når det gælder sundhedsvæsenet:
Mere lige adgang til sundhedsydelser - uanset bosted
Tilbage til overskriften: Telemedicin har vi haft i mange år!
Vævsundersøgelser med fjernstyret mikroskop
Fjernstyret mikroskop
Bedre for patienten og hendes familie og billigere for sundhedsvæsenet
Uddannelse og konferencer over telenettet
Røntgendiagnoser over telenettet
Psykiatrisk poliklinik over telenettet
Hud-poliklinik over telenettet
Øre-, næse- halsundersøgelser over telenettet
Fjernkonsultation på baggrund af CT-skanning
Undersøgelse af hjerterytme
Hvor sikkert er telemedicin i forhold til traditionel ansigt-til-ansigt behandling?
Patientpleje - familiekontakt over telenettet


Telemedicin sprang ind i den offentlige debat under en konference i Ilulissat i marts 1996. Konferencen var arrangeret af Grønlands Lægekredsforening og den indeholdt blandt andet en introduktion af Telemedicin. Det solide bidrag blev leveret af læge Steinar Pedersen fra Tromsø Universitetssygehus i Nordnorge.

I maj måned rejste landstingets sundhedsudvalg på en orienteringsrejse til Nordnorge for at lære mere om telemedicin.

I Nordnorge har man arbejdet med telemedicin siden 1989. Arbejdet foregår i en særlig telemedicinsk udviklingsgruppe med sit eget budget. Efterhånden som projekterne udvikles og bliver anvendelige i det praktiske arbejde, slippes de fri og indgår som en del af sundhedsvæsenets almindelige arbejdsmetoder.

Udviklingen i Nordnorge er gået hurtigere end forventet. Det skyldes at telemedicin har nogle muligheder, som der er efterspørgsel på i et område som det nordligste Norge


Nordnorge
Ved Nordnorge forstås her det område der udgøres af Finmark Fylkeskommune.

Nøgletal for sundhedssektoren:
  • 19 kommuner fordelt på 48.649 km2
  • ca 76.000 indbyggere
  • 2 sygehuse - Hammerfest og Kirkenes (ligger i hver sin ende af Finmark Fylkeskommune med 600 kilometers indbyrdes afstand)
  • 200 sengepladser på sygehusene (heraf 87 på Kirkenes sygehus)
  • Sygeplejestationer i 18 kommuner
  • Regionssygehus er universitetssygehuset i Tromsø (ca 800 km fra Kirkenes)


Sundhedsudvalget besøgte først Kirkenes Sygehus og fik en grundig orientering om telemedicin, så dan som den blev anvendt i det daglige arbejde.

Næste dag besøgte udvalget universitetssygehuset i Tromsø og fik en tilsvarende grundig orientering der - dels om den daglige praktiske anvendelse, dels om de projekter der er på vej.

Der er mange paralleller mellem det nordligste Norge og Grønland, når det gælder sundhedsvæsenet:
  • Kirkenes Sygehus svarer i sine funktioner meget godt til Dronning Ingrids Hospital.
  • Universitetssygehuset i Tromsø svarer i sine funktioner i forhold til Kirkenes Sygehus til Rigshospitalet i forhold til Dronning Ingrids Hospital.
  • Klimatisk har vi mange ting til fælles.
  • Befolkningen i Finmark Fylkeskommune er noget større end befolkningen i Grønland, men vi er på samme måde delt over knap 20 kommuner. Vi lever på mange små steder med indbyrdes store afstande. Dog er de problemer, man har i Finmark Fylkeskommune med spredt befolkning og stor afstande noget mindre end de problemer, sundhedsvæsenets har her i Grønland.

Meget af det, der er godt i det nordligste Norge vil derfor vise sig at være endnu mere anvendeligt her i Grønland.

Mere lige adgang til sundhedsydelser - uanset bosted
Når udvikling af telemedicin startede netop i Nordnorge så skyldes det et ønske om at skaffe en mere lige adgang for befolkningen til sundhedsvæsenet. Vi har præcis det samme problem hos os: Omkring halvdelen af tiden på Dronning Ingrids Hospital går med at reparere på befolkningen i Nuuk - selv om Nuuks indbyggere kun udgør 20% af den samlede befolkningen. Man kan vende det om og sige at en Nuuk-beboerne bruger sundhedsvæsenet 2,5 gang mere end befolkningen i resten af landet.

Det er her man skal finde grunden til Sundhedsudvalgets store interesse for Telemedicin. Vi ønsker at skabe en mere lige adgang til sundhedsydelserne - uanset hvor man bor i landet. Der ligger ikke noget ønske om at spare penge ved at indføre telemedicin. Tværtimod må man nok se i øjnene at telemedicin i sig selv vil medføre et øget pres på bevillingerne, fordi der vil blive opdaget sygdomme ude omkring i landet, der hidtil har været ubehandlede.

Tilbage til overskriften: Telemedicin har vi haft i mange år!
Vi oplever det tit - at nye begreber springer i debatten og erobrer al opmærksomhed for et stykke tid. Men hvor nyt er telemedicin - ikke bare som begreb, men - som et arbejdsredskab i dagligdagen?

Det er ikke nyt overhovedet. Vi har haft telemedicin i Grønland siden telefonen, telegrafen og senere telefaxen blev indført. Det nye er den tekniske udvikling, hvor vi nu ikke bare kan sende lyd - altså snakke sammen om en sygdom og den bedste måde at behandle den på. Vi kan nu udveksle alle slags oplysninger og gøre det simultant. Og i et vist omfang kan vi også udføre rigtigt manuelt arbejde over telenettet.

På sundhedsudvalgets studietur i Nordnorge blev vi præsenteret for forskellige former for telemedicin som vil blive beskrevet i det efterfølgende:

Vævsundersøgelser med fjernstyret mikroskop
Hvis en kvinde får konstateret en knude i brystet, så er fremgangsmåden i dag, at kvinden bedøves, hvorefter brystet åbnes og knuden fjernes.

Derefter lukkes brystet igen og kvinden bringes til bevidsthed igen.

Knuden sendes til Danmark til en mikroskopisk analyse hos en patolog, som kan afgøre om knuden har været godartet eller om der skal foretages endnu en operation for at fjerne mere af brystet.

Det er klart at denne fremgangsmåde er en hård belastning for kvinden og hendes familie - at gå og vente i mere end en uge på at få at vide om operationen er lykkedes, eller om der er tale om en livstruende brystkræft og en endnu mere omfattende operation.

Det er også klart at det er en betydelig udgift at skulle foretage to operationer efter hinanden med kort tids mellemrum.

I Danmark, hvor man har nem adgang til en patolog, foregår vævsanalysen under den første operation, og operationen gøres færdig efter patologens rådgivning. Når patienten vågner op, er hun færdigbehandlet.

Fjernstyret mikroskop

Med et fjernstyret mikroskop kan vi også her i Grønland nå frem til at vævsanalysen foretages med det samme under første operation. Knuden tages ud af brystet og klargøres til analyse i et mikroskop, der fjernstyres af en patolog, der sidder et sted i Danmark (eller Norge eller hvor som helst ellers). Efter patologens rådgivning kan operationen færdiggøres med det samme.

Bedre for patienten og hendes familie og billigere for sundhedsvæsenet
Anskaffelse af et fjernstyret mikroskop vil betyde en bedre behandling af patienten. Ikke noget med at gå i 1-2 uger og vente i spændt ængstelse på om hun lider af en livstruende brystkræft eller om hun kan erklæres rask efter den første operation.

Og anskaffelsen vil spare sundhedsvæsenet for unødige dobbeltoperationer.

Et fjernstyret mikroskop koster godt 700.000 kroner. Der foretages omkring 12 indgreb om året for at fjerne brystknuder. Det er ikke oplyst hvor mange gange det viser sig at være brystkræft.

Uddannelse og konferencer over telenettet
Det blev mange gange under turen fremhævet, at videokonferencer med godt udbytte bruges til i uddannelsesøjemed. Det gælder for alle faggrupper, at den faglige isolation kunne ophæves ved brug af videkonferenceudstyr til uddannelse og møder.

Specielt for lægerne var det interessant at få oplyst, at flere former for specialisering og efteruddannelse via telenettet var officielt anerkendt og kompetancegivende.

Ud over den formelle uddannelse i form af kurser, foregår der en løbende kvalificering af sundhedspersonalet på de isolerede pladser i og med den regelmæssige kontakt med specialisterne på de centrale sygehuse. Det blev for eksempel oplyst, at den praktiserende læge på sygehuset i Kirkenes efter nogen tids samarbejde med hudlægen i Tromsø, sådan set godt selv kunne stille op mod halvdelen af diagnoserne, men af formelle grunde skulle han have hudspecialistens accept af forskellige former for lysbehandling.

Vi vil opleve det samme her i landet, når telemedicin bliver indført: at lægerne ude i distrikterne dygtiggøres alene gennem den regelmæssige kontakt med specialisterne i Nuuk og i Danmark.

Røntgendiagnoser over telenettet
Telemedicin foregår på forskellige niveauer. Når det drejer sig om videokonference, kræver det et godt udbygget telenet, der kan præsterer 6 ISDN linier - svarende til en dataoverførsel på 384 kbit - og så kræver det en samtidig tilstedeværelse af personale i alle ender af systemet.

Men der er andre og mere beskedne former for telemedicin, som kun kræver en almindelig telefonlinie mellem de involverede parter. Og som ikke forudsætter en samtidig tilstedeværelse af det involverede personale. Det gælder for eksempel overførsel af røntgenbilleder.

- Og her har vi faktisk i Grønland haft vores eget pilotprojekt, som et på et teknisk meget fornuftigt niveau har muliggjort elektronisk overførsel af røntgenbilleder fra udvalgte distriktssygehuse til Dronning Ingrids Hospital i Nuuk. Det er røntgenoverlæge John Lassen, der har udviklet systemet, som er baseret på en flatbed-scanner og et modem tilkoblet en almindelig PC. Det eneste ekstraordinære - som ikke er hyldevare i enhver computerbutik - er et baglys til scanneren. Et røntgenbillede er jo blot et stort gammeldags fotografisk negativ, som skal have baglys for at kunne ses.

Før dette enkle system blev taget i brug - og det er ikke i brug alle steder i landet - måtte man enten afvente en almindelig postbesørgelse, eller - hvor det ikke var forsvarligt - forsøge med en fotokopi, hvor de interessante områder af billedet var streget ind med blyant og beskrevet sprogligt, fordi billedet under alle omstændigheder og især efter at have været en tur gennem faxen var af meget ringe kvalitet.


Hver eftermiddag sætter en røntgenspecialist sig
ved computeren og diagnosticerer på grundlag
af de indkomne røntgenbilleder
I Norge er systemet langt mere udbygget. Det er ikke nødvendigt at skanne røntgenbillederne, da røntgenudstyret er digitaliseret. Billederne kan sendes direkte fra røntgenapparatet på det enkelte sygehus til en central røntgenafdeling i Tromsø. Her modtages billederne af en computer og lagres til en senere analyse.

Hver eftermiddag sætter en røntgenspecialist sig ved computeren og diagnosticerer på grundlag af de indkomne røntgenbilleder. De enkelte diagnoser sendes tilbage som e-mail til computeren hos den faglige medarbejder ude i distriktet. Hvis der er tale om hastesager, analyseres billederne naturligvis med det samme de er modtaget.

Psykiatrisk poliklinik over telenettet
Kan man gennemføre noget så personligt som en psykiatrisk behandling over telenettet - med patienten siddende et sted på jorden og psykiateren et helt andet sted, kun forbundet af en to-vejs TV-forbindelse?

Vi var skeptiske, da vi blev præsenteret for ideen under besøget i Nordnorge. Og de havde da også selv været skeptiske, da man indledte de første forsøg i begyndelsen af halvfemserne.

Men skepsis blev hurtigt afløst af forbavselse og siden af en hurtig udvikling. I dag har 4 ud 6 psykiatriske poliklinikker udstyr til videokonference - og det bruges flittigt. I overensstemmelse med erfaringer fra USA oplevede man at behandlingen ikke var ringere, end den traditionelle behandling med patient og behandler, ansigt til ansigt i samme rum.

En forklaring, som man har tænkt på, er at behandlerens tilstedeværelse ikke er så overvældende, når der er en TV-skærm imellem. Det kan få patienten til at slappe mere af og føle sig mindre trykket. Specielt har man registreret gode resultater i ungdomspsykiatrien.

For os her i Grønland er denne behandlingsmulighed særlig interessant, fordi vi har stor mangel på uddannede psykiatere og psykologer, der kan tale grønlandsk. Og der er ikke de første mange år udsigt til at vi kan skaffe den fornødne grønlandsksprogede arbejdskraft, hvis vi fortsætter ad den traditionelle vej, med patient og behandler fysisk til stede i samme rum. Helt bortset fra at der kun få steder i Grønland vil være fuldtidsarbejde nok til en professionel behandler.

Med telepsykiatri vil vi stå helt anderledes godt rustet. Idet vi så kan ansatte den professionelle arbejdskraft på for eksempel tre poliklinikker - i henholdsvis Sydgrønland, i Nuuk og i Diskobugten. Fra disse tre poliklinikker kan resten af landet betjenes via videokonferenceudstyr som opstilles på de enkelte sygehuse.

Er det en ideel løsning? - nej, muligvis ikke. Men det er - efter det vi ved i dag - den bedste af de mulige løsninger. Og - efter hvad vi kunne forstå under besøget i Nordnorge - ikke nogen dårlig løsning


Der foregår en høj grad af indlæring og uddannelse af de
decentrale medarbejdere i et telemedicinsk projekt
Hud-poliklinik over telenettet
Sundhedsudvalget fik demonstreret samarbejdet mellem Tromsø og Kirkeness om diagnosticering og behandling af hudsygdomme. Der er en ugentlig kontakt mellem Tromsø og Kirkeness, hvor patienterne i Kirkeness-området indkaldes til konsultation, som så foregår i et telebaseret samarbejde mellem patienten og den praktiserende læge i kirkeness og specialisten i Tromsø.

Ud over et almindeligt videokonferenceudstyr, kræver en telekonsultation hos hudspecialisten et videokamera af høj kvalitet, fordi en korrekt farvegengivelse er vigtig for en god diagnose. For at få ekstra gode billeder benytter man sig af still-billeder. Det betyder at man vælge at foretage en billedoverførsel med en særlig stor opløsning fra udvalgte områder af huden.

En vigtig erfaring fra det arbejde med hud-poliklinik over telenettet var, at den praktiserende læge meget hurtigt blev dygtigere og dygtigere. Der foregår en høj grad af indlæring og uddannelse af de decentrale medarbejdere i et telemedicinsk projekt.

Øre-, næse- halsundersøgelser over telenettet

De telemedicinske forsøg i Nordnorge
startede mellem en Tromsø og Alta,
hvor en praktiserende læge i Alta sammen med
patienten konsulterede en øre-, næse-
halsspecialist i Tromsø
De telemedicinske forsøg i Nordnorge startede mellem en Tromsø og Alta, hvor en praktiserende læge i Alta sammen med patienten konsulterede en øre-, næse- halsspecialist i Tromsø.

Ud over almindeligt videokonferenceudstyr, kræver øre-, næse- halsundersøgelser et endoskop - det er et meget lille kamera med lys, der er monteret på en lang tynd pind. Endoskopet kan føres ind til det sted, der skal undersøges og billedet kastes op på en stor TV-skærm både hos patienten og den praktiserende læge og hos specialisten i Tromsø.

I en fælles samtale mellem de tre "tilstedeværende" stilles derefter en diagnose. Også her er erfaringen: stor tilfredshed og tryghed hos patienten, en løbende oplæring af den praktiserende læge, og meget tid og mange penge sparet på patienttransport.

Fjernkonsultation på baggrund af CT-skanning


CT-scanneren fungerer på den måde,
at der laves en række parallelle
billeder af det sted, der skal undersøges. Billederne tages efter
"salamiprincippet" og afstanden mellem de enkelte billeder kan
reguleres alt efter opgavens art
På Dronning Ingrids Hospital får vi nu endelig en CT-scanner. En CT-scanner er et slags røntgenapparat der sammen med en avanceret computer kan tegne et tre-dimensionalt billede af et menneskes indre. Lægerne kan altså få meget præcise oplysninger, når der skal stilles en diagnose.

I Nordnorge så vi en billedserie af et kraniebrud. En bygningsarbejder var faldet ned fra et stillads. Kunne han tåle en overflytning? - Vi så billedserien og det billedsnit, der blev udvalgt som det bedst beskrivende. Billedserien sendes over telenettet til en specialist i Tromsø, der herefter kan træffe en anderledes kvalificeret beslutning end vi er i stand til at gøre i dag i Grønland. Men som nævnt: en CT-scanner er anskaffet og sættes om kort tid i drift på Dronning Ingrids Hospital.

Undersøgelse af hjerterytme
I Nordnorge har man - ligesom alle andre steder i verden - masser af bekymrede forældre. Det gælder for eksempel den nyfødtes hjerterytme. Slår hjertet godt nok og som det skal?


Lyden optages med mikrofon i et
specielt udviklet program
på en almindelig PC
En rigtig undersøgelse af hjertelyden kræver en specialist, og det betød før i tiden mange rejser med mor og barn fra fjerne steder til Tromsø. Og i - heldigvis - 80% af tilfældene var bekymringen og rejsen ganske grundløs.

Nu undersøges barnets hjerterytme hjemme på det lokale sygehus. Lyden optages med mikrofon i et specielt udviklet program på en almindelig PC. På skærmen kan lægen placere billeder af en lille højtaler på et billede af en brystkasse. Og hvert sted optager han hjertelyden ved at placere mikrofonen det tilsvarende sted på barnets brystkasse.

Når undersøgelsen (=lydoptagelserne ) er fuldført, sendes optagelserne over telenettet til hjertespecialistens computer i Tromsø. Her kan specialisten tage undersøgelsen frem på skærmen og aktivere de små højtalerbilleder på skærmbilledet af brystkassen og bedømme hjertelyden fra de enkelte steder på brystkassen.

Hvor sikkert er telemedicin i forhold til traditionel ansigt-til-ansigt behandling?
Et vigtigt spørgsmål til telemedicin er sikkerhed i diagnoser og behandling.

Det har man naturligvis undersøgt, og resultaterne er betryggende. Man har for eksempel målt graden af overensstemmelse mellem vurderingen af en samling røntgenbilleder, hvor to specialister har foretaget hver sin traditionelle gennemgang af billederne og en tredje specialist har foretaget en gennemgang af de samme billeder på computerskærm. Der er ikke fuld overensstemmelse mellem de tre uafhængige bedømmelser, men - og det er det vigtige - afvigelserne er ikke større mellem computergennemgangen og de manuelle gennemgange, end den er de to manuelle gennemgange indbyrdes.

Og for os her i Grønland er spørgsmålet ofte endnu mere basalt: Hvor sikkert er telemedicin i forhold til en stærkt forsinket traditionel undersøgelse og behandling, som måske først kan foretages efter en kostbar evakuering, som patienten dårligt tåler.

Det er måske ikke fordi befolkningen i Nuuk er særligt pivede, at halvdelen af tiden og kræfterne på Dronning Ingrids Hospital går med at reparere på Nuuks befolkning. Forklaringen er snarere, at jo længere væk man befinder sig fra Nuuk, jo sværere er det at blive behandlet for alt andet end de mest iøjnefaldende og let kurerbare lidelser.

Patientpleje - familiekontakt over telenettet
En af de telemedicinske muligheder, som vi ikke blev præsenteret for i Norge, men som er oplagt for os i Grønland, det er etablering af familiekontakt til vore langtidsanbragte medborgere i Danmark.

Det gælder for eksempel de psykiatriske patienter i Vordingborg, der vil kunne få stor gavn og glæde af en regelmæssig videokonferencekontakt med familien herhjemme.

Det forudsætter, at der indrettes et videokonferencerum på hospitalet i Vordingborg, samt tilsvarende videokonferencerum på distriktssygehusene her i landet. Videokontakten kan for eksempel være en månedlig kontakt af et kvarters varighed mellem patienten og familien i grønland. Det er givet at en sådan regelmæssig visuel kontakt vil have en gavnlig virkning for såvel helbredelse som fastholdelse af kontakten hjem til Grønland.